Sol·licitud de reserva d'espais i/o equipaments per a col·laboracions docents Titulació Grau presencial Grau semipresencial Màster en Optometria i Ciències de la Visió Formació continuada (FOOT / CUV) Assignatura Indiqueu el nom de l'assignatura a què pertany l'activitat que penseu desenvolupar a les instal·lacions del Centre Universitari de la Visió. Perfil de l'estudiant a qui s'adreça Indiqueu el tipus d'estudiant a qui s'adreça l'activitat planificada que es desenvoluparà a les instal·lacions del Centre Universitari de la Visió: Grau, Màster, Doctorat, professional en actiu (òptic optometrista o altre professional sanitari), etc. Escriviu un perfil per línia. Nom i cognoms del professor/a responsable Correu electrònic de contacte Altres professors/es implicats/des en l'activitat Indiqueu els noms i cognoms dels docents participants. Escriviu un nom per a cada línia. Necessitats d'espais Sala de teràpies Dispensing 1 Dispensing 2 Sales de proves completàries Menjador Cap Gabinets Seleccioneu els espais que necessiteu per portar a terme l'activitat. La sala de reunions del CUV s'haurà de reservar a través de la Intranet de gestió de recursos Número de gabinets Si heu seleccionat gabinets indiqueu quants (1 a 8) Necessitats d'equips del CUV Aberròmetre Autorefractòmetre portàtil Campímetre FDT HRT-3 Retinògraf CSV 1000 (sensibilitat al contrast) Tonòmetre d'aire Topògraf EashyGraph Topògraf Pentacam OCT Seleccioneu quins equips del CUV fareu servir per a l'activitat Necessitats d'equips i/o materials externs Indiqueu quins equips i/o materials no ubicats al CUV fareu servir a l'activitat. Caldrà informar a la recepció de l'entrada i permanència de l'equip a les instal·lacions del CUV. Escriviu el nom d'un equip per cada línia Data prevista d'inici de les activitats al CUV Data prevista de finalització de les activitats al CUV Dates i hores d'ús dels espais i equipaments Indiqueu el dia de la setmana i les hores en què fareu servir els espais del CUV. Si us plau, entreu un dia de la setmana per cada línia de text. Ex.: DLL de 10:00 a 15:00; DJ de 10:00 a 14:00 i de 16:00 a 18:00 Excepcions de dates Dintre del període seleccionat, indiqueu els dies en què no hi haurà activitat. Si us plau, entreu una data a cada línia de text. Ex.: DLL 16/05/2011 examen, DX 24/06/2011 festiu Serveis de suport requerits per a la realització de l'activitat docent a les instal·lacions del CUV Suport en la gestió dels permisos corresponents del comitè ètic Suport en la cerca de pacients Suport en la cerca de pacients En cas que ens sol·liciteu suport en la cerca de pacients, indiqueu les característiques principals i el número total per tipus de pacients Programació de les necessitats d'agenda Indiqueu les necessitats específiques d'agenda, en el cas que s'hagin de programar, diferenciant el tipus de pacient i l'ordre de visita. Ex.: de 10:00 a 11:00 IMSS; de 11:00 a 12:00 extern; de 12:00 a 13:00 lents de contacte Comentaris Enviar Reiniciar