Sol·licitud de reserva d'espais i/o equipaments per a projectes de recerca (registre de projecte) Títol del projecte de recerca Indiqueu si es tracta d’un TFG, TFM, tesi o altres (especificar) Indiqueu el tipus de proves que s’han de realitzar Indiqueu el tipus de proves que s’han de realitzar (examen refractiu, adaptació LC, registre amb algun instrument, etc) Nom i cognoms del coordinador/a Nom i cognoms dels investigadors/es membres de l'equip de projecte Escriviu un nom per línia Nom i cognoms de l'interlocutor/a amb el CUV Correu electrònic de contacte Telèfon de contacte En cas que sigui un projecte finançat, procedència del finançament del projecte Necessitats d'espais Sala Teràpia Visual Sala Baixa Visió Gabinets Seleccioneu els espais que necessiteu per portar a terme l'activitat. La sala de reunions del CUV s'haurà de reservar a través de la Intranet de gestió de recursos Altres espais (especificar) Número de gabinets Si heu seleccionat gabinets, especifiqueu quants i si teniu alguna preferència Necessitats d'equips del CUV Necessites algun equipament específic? (campímetre, topògraf, etc). Indica quin: Dates i hores requerides Indiqueu franges horàries i la flexibilitat per tal de poder-ho adaptar a la disponibilitat d’espais Data prevista de finalització del projecte Número previst de pacients Serveis de suport requerits per a la realització del projecte a les instal·lacions del CUV Suport en la gestió dels permisos corresponents del comitè ètic Suport en la cerca de pacients Suport en la cerca de pacients En cas que ens sol·liciteu suport en la cerca de pacients, indiqueu les característiques principals i el número total per tipus de pacients Incentius previstos per als pacients participants en el projecte Indiqueu si existirà el compromís d'incentivar als pacients amb alguna contraprestació, ja sigui econòmica, material o de servei Comentaris Qualsevol altra indicació contacteu amb nosaltres Envia Reinicia